Zwerchfellbruch

Bei einem Zwerchfellbruch ist die Trennwand zwischen Bauchhöhle und Brustraum geschwächt. In den meisten Fällen ist das harmlos, aber nicht immer. Angeborene Zwerchfellbrüche können das Leben von Neugeborenen gefährden. Mehr über Symptome, Ursachen und Behandlung von Zwerchfellbruch.

Synonyme

Hiatushernie, Hernia diaphragmatica

Definition

Mediziner bezeichnen den Zwerchfellbruch als Hiatushernie. Das Zwerchfell (Diaphragma) trennt Bauchhöhle (Abdomen) und Brustkorb (Thorax). Bei einem Zwerchfellbruch können Organe oder Organteile wie Magenabschnitte und Darmschlingen in den Brustkorb rutschen. In den allermeisten Fällen (bis zu 90 Prozent) ist dieses Verrutschen harmlos und verursacht keinerlei Beschwerden. Auch für die übrigen 10 Prozent der Betroffenen haben Zwerchfellbrüche eher selten schwere Konsequenzen. Normalerweise bleibt es bei Befindlichkeitsstörungen wie Unwohlsein, leichten Bauchschmerzen oder Sodbrennen. Manchmal aber kann ein Zwerchfellbruch auch lebensgefährlich werden. Komplikationen entstehen beispielsweise, wenn Darmschlingen sich verdrehen und so abgeklemmt werden. Besonders komplikationsträchtig sind Hiatushernien bei Neugeborenen. Je nach Ausmaß des Zwerchfellbruchs besteht durchaus Lebensgefahr.

Angeborene und erworbene Hernien

Mediziner unterscheiden zwischen angeborenen und erworbenen Hernien. Zudem werden Hiatushernien nach Lage und Ausmaß in 4 Typen eingeteilt. Typ-IV-Hernien sind so groß, dass durch den Bruch ganze Organe wie der Dickdarm oder die Milz vom Abdomen in den Thorax rutschen.

Die genauen Ursachen von angeborenen Zwerchfellbrüchen sind weitgehend unbekannt. Häufigste Ursache von erworbenen Zwerchfellbrüchen sind Bindegewebsschwächen in Form von Zwerchfellschwäche, Übergewicht und Überlastungen wie Schwangerschaft oder starkes Pressen beim Stuhlgang.

Die meisten Menschen mit Zwerchfellbrüchen haben keine Beschwerden und brauchen daher keine gezielte Behandlung. Leichte Symptome wie Sodbrennen lassen sich gegebenenfalls mit Medikamenten lindern. Stärkere Beschwerden bei Jugendlichen und Erwachsenen sowie große Zwerchfellbrüche bei Neugeborenen erfordern hingegen eine Operation.

Häufigkeit

Das Universitätsklinikum Heidelberg gibt die Häufigkeit von angeborenen Zwerchfellbrüchen mit einem Fall auf 2.500 bis 3.000 Geburten pro Jahr an. Demnach sind unter den 737.000 Neugeburten des Jahres 2015 etwa 250 Kinder mit einer Hiatushernie auf die Welt gekommen. Nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) kam es dabei im Jahr 2015 zu insgesamt 29 tödlichen Verläufen.

Erworbene Zwerchfellbrüche sind sehr viel häufiger. Pro Jahr werden etwa 10.000 Menschen mit Hiatushernien stationär aufgenommen. Frauen sind etwa doppelt so oft betroffen wie Männer. Zudem steigt die Häufigkeit mit zunehmendem Alter.

Symptome

Die Symptome von Zwerchfellbrüchen unterscheiden sich je nach Ausmaß und genauer Lage des Bruches.

Das Zwerchfell bildet eine Trennwand zwischen Bauchraum (Abdomen) und Brustkorb (Thorax). Allerdings ist diese Trennwand keine komplette Barriere. Durch das Zwerchfell führen mehrere lebenswichtige Organe. Nahezu mittig verläuft die Speiseröhre (Ösophagus) durch das Zwerchfell. Direkt unter dem Zwerchfell liegt der Speiseröhrenschließmuskel (unterer Ösophagussphinkter), der verhindert, dass Speisebrei vom Magen in die Speiseröhre gelangt. Die Hautschlagader (Aorta) und Lymphgefäße passieren das Zwerchfell wirbelsäulennah durch den sogenannten Aortenschlitz. Die untere Hohlvene transportiert das zum Herz fließende Blut ebenfalls durch das Zwerchfell hindurch.

Symptome der unterschiedlichen Zwerchfellbrüche

Typ-1-Hiatutshernien (auch Gleitbruch genannt) liegen am Durchgang der Speiseröhre oberhalb des Zwerchfells. Diese axialen Gleithernien sind mit 90 Prozent die häufigsten Zwerchfellbrüche. Sie verursachen in der Regel keine oder nur leichte Symptome. Das sind vor allem Sodbrennen und leichte Bauchschmerzen sowie Unwohlsein oder manchmal auch Übelkeit. Eine ausgeprägte axiale Hiatushernie (Schatzki-Ring) führt mitunter zu Schluckbeschwerden.

Bei axialen Gleithernien gelangt der obere Teil des Magens aus dem Abdomen in den Brustkorb. Der untere Speiseröhrenschließmuskel wird nicht mehr vom Zwerchfell unterstützt und Mageninhalt fließt in die Speiseröhre zurück. Mediziner sprechen vom Reflux. Mitunter verändert sich durch den Druck auf den unteren Magenanteil die Magenwand und es entsteht ein längliches Kompressions-Geschwür (Cameron-Ulkus).

Bei Typ-2-Hiaturhernien liegt der Bruch unterhalb des Durchgangs der Speiseröhre. Der untere Speiseröhrenschließmuskel ist dabei intakt und funktionstüchtig. Bei diesen paraösophagealen Hiatushernien rutscht ein Teil des Magens direkt neben dem Durchtritt der Speiseröhre – also paraösophageal - in den Brustkorb. Diese Form des Zwerchfellbruchs bleibt anfangs häufig ohne spürbare Symptome. Nach der asymptomatischen Phase folgt das unkomplizierte Stadium. Das ist vor allem durch Aufstoßen, Schluckbeschwerden und einem Druckgefühl in der Herzgegend gekennzeichnet. Diese Beschwerden treten vor allem nach dem Essen auf. Ohne Therapie folgt das sogenannte Komplikationsstadium. Dann besteht die Gefahr von schweren Nahrungspassage-Störungen und Geschwüren (Ulzerationen). Blutende Geschwüre führen mitunter zu Blutarmut (Anämie).

Wenn der verrutsche Magenteil von der Blutzufuhr abgeklemmt ist, können diese Teile absterben. Eine solche Inkarzeration ist lebensgefährlich und muss dringend operiert werden.

Eine weitere Komplikation paraösophagealer Hiatushernien ist die Verdrehung des Magens. Mediziner sprechen von Magenvolvulus. Dabei verdreht sich der Magen entweder spiralförmig um seine Längsachse oder quer dazu. Bei einer vollständigen Verdrehung kann sich der Magen in keine Richtung mehr entleeren, auch eine Nahrungspassage ist nicht mehr möglich. Im schlimmsten Fall stirbt die Magenschleimhaut ab oder platzt (perforiert). Dann besteht akute Lebensgefahr.

Typ-3-Hiaturhernien sind eine Mischform der Formen I und II. Beim schwersten Verlauf rutscht der gesamte Magen aus dem Bauchraum in den Brustraum. Mediziner sprechen von einem Upside-Down-Stomach oder Thoraxmagen.

Typ-4-Hiaturhernien sind die größten Zwerchfellbrüche. Bei dieser Form verrutscht nicht nur der Magen. Beispielsweise verlagern sich auch die Milz oder Darmabschnitte wie der Dickdarm in den Brustkorb. Typ-4-Hiaturhernien sind wegen des Umfangs der Verlagerung am komplikationsträchtigsten.

Komplikationen

Komplikationen entstehen vor allem, wenn der Magen, andere Organe oder Blutgefäße so verrutschen, dass die Blutversorgung abgeschnürt wird. Werden solche Komplikationen nicht rechtzeitig erkannt, stirbt das abgeschnürte Gewebe mit dem entsprechenden Funktionsverlust ab. Zudem werden bei diesen Nekrotisierungen Giftstoffe freigesetzt, die im schlimmsten Fall zu einer lebensgefährlichen Blutvergiftung (Sepsis) führen. Etwaige Blutungen führen ferner zu einer Blutarmut (Anämie).

Zwerchfellbrüche bei Neugeborenen

Zwerchfellbrüche bei Neugeborenen sind immer eine lebensgefährliche Komplikation. Das liegt vor allem daran, dass der kindliche Brustraum klein ist und die Organe vergleichsweise groß. Wenn nun Magenteile in den Brustkorb gelangen, verknappen sie den Raum im Thorax. Das behindert die lebensnotwendige Ausdehnung der Lungen und die Schlagbewegungen des Herzens.

Ursachen

Die Ursachen von Zwerchfellbrüchen sind unterschiedlich, je nachdem ob die Hiatushernie angeboren ist oder erworben.

Ursachen angeborener Zwerchfellbrüche

Angeborene Zwerchfellbrüche sind Folge einer Entwicklungsstörung in der Schwangerschaft. Nach gegenwärtigem Stand der Forschung sind die Schwangerschaftswochen 4 bis 12 entscheidend. In dieser Zeit wachsen die beiden Zwerchfellschichten (Septum transversum und Pleuroperitonealmembran) normalerweise zusammen. Bei Störungen dieses Prozesses kommt es zu vorgeburtlichen Verlagerungen des Magens in den Brustkorb. Was diese Störungen in der Bildung des Zwerchfells verursacht, ist nicht bekannt.

Ursachen erworbener Zwerchfellbrüche

Auch erworbene Zwerchfellbrüche beruhen zu einem großen Teil auf angeborenen kleineren Fehlbildungen des Zwerchfells oder auf einer angeborenen Bindegewebsschwäche. Allerdings führen sie in der überwiegenden Mehrheit der Fälle nicht zu Zwerchfellbrüchen.

Risikofaktoren

Schwangerschaft, Übergewicht, Bewegungsmangel, starkes Pressen beim Stuhlgang und zunehmendes Alter sind die wichtigsten Risikofaktoren, die Zwerchfellbrüche begünstigen.

Bei Schwangerschaft und Übergewicht, vor allem bei schwerer Fettsucht (Adipositas), erhöht sich der Druck auf das Zwerchfell deutlich. In der Schwangerschaft entstehen so mitunter kleine Zwerchfellbrüche. Diese Hiatushernien fallen aber meist nicht auf, zumal sie sich nach der Geburt in der Regel von selbst zurückbilden. Anders bei Übergewicht und Adipositas: Durch den anhaltenden Druck steigt das Risiko für einen Zwerchfellbruch im Laufe der Zeit.

Starkes Pressen beim Stuhlgang ist ein weiterer wichtiger Risikofaktor für Zwerchfellbrüche. Die Muskulatur des Bauches entwickelt sehr starke Kräfte. Beim Pressen wird einerseits das Zwerchfell nach unten gedrückt und andererseits der Unterbauch gegen das Zwerchfell. Diese Kräfte können das Zwerchfell mit der Zeit ausleiern lassen. Ein anderes Risiko besteht darin, dass kleine Fehlbildungen des Zwerchfells durch das Pressen größer werden.

Letztlich sind auch alterungsbedingte Umstände wie nachlassende Bindegewebsfestigkeit und andere degenerative Veränderungen wie ein herabgesetzter Muskeltonus häufige Ursachen für einen Zwerchfellbruch.

Untersuchung

Die besten Ansprechpartner bei einem Verdacht auf Zwerchfellbruch sind Fachärzte für Magen-Darm-Erkrankungen. Neben der Erhebung der Krankengeschichte und einer gründlichen körperlichen Untersuchung sind es vor allem die bildgebenden Verfahren, die eine Diagnose von Zwerchfellbrüchen bestätigen können.

Zwerchfellbrüche lassen sich mitunter bereits mit einer einfachen Röntgenuntersuchung darstellen. In vielen Fällen ist aber eine Breischluck-Röntgenuntersuchung sinnvoller. Bei dieser Untersuchungsmethode schlucken Sie vor der Röntgenuntersuchung einen Brei, der mit einem Kontrastmittel angereichert ist. Dieses Kontrastmittel erlaubt es, etwaige Verlagerungen des Magens oder Speiseröhre sehr viel besser darzustellen.

Magen- und Speiseröhrenspiegelung

Hat sich der Verdacht auf einen Zwerchfellbruch bestätigt, folgen meist Spiegelungen von Magen, Speiseröhre und Zwölffingerdarm. Bei diesen Untersuchungen wird über den Mund ein kleiner Schlauch mit einer Optik über die Speiseröhre in den Magen und mitunter bis in den Zwölffingerdarm geführt. Eine Magenspiegelung bezeichnen Mediziner als Gastroskopie, die Spiegelung bis in den Zwölffingerdarm als Ösophagogastroduodenoskopie.

Wenn die Spiegelungen kein ausreichend genaues Bild ergeben, stehen mit Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) weitere Untersuchungsmethoden zur Verfügung.

Unter Umständen wird Ihr Gastroenterologe auch den Druck in der Speiseröhre bestimmen wollen. Die Untersuchung wird als Speiseröhrendruckmessung oder Ösophagusmanometrie bezeichnet.

Pränatale Untersuchungen von Embryonen

Zwerchfellbrüche bei Ungeborenen lassen sich oft schon sehr früh in der Schwangerschaft nachweisen. Das schonendste Unterversuchungsverfahren ist die Ultraschalluntersuchung. Bei einer Feinsonografie lässt sich aus dem Verhältnis von Kopfumfang und Lungenfläche auf einen möglichen angeborenen Zwerchfellriss schließen.

Behandlung

Wenn Zwerchfellbrüche keine Beschwerden verursachen, müssen sie nicht zwingend behandelt werden. Andererseits kann die Behandlung einer bislang symptomfreien Hiatushernie dazu beitragen, dass es auch in Zukunft nicht zu Beschwerden kommt. Die Entscheidung über das ob und wie einer Therapie wird daher individuell abgewogen. Im Zweifel holen Sie eine Zweitmeinung ein, ehe sie eine Therapie beginnen bzw. einer Operation zustimmen.

Medikamentöse Behandlung bei Zwerchfellbrüchen

Zwerchfellbrüche begünstigen chronische Refluxkrankheit. Das wiederholte Aufsteigen von Mageninhalt in die Speiseröhre ist nicht nur wegen des Sodbrennens unangenehm. Die Magensäure schädigt auf die Dauer die Speiseröhrenschleimhaut. Daraus entstehen chronische Speiseröhrenentzündungen und mitunter sogar Speiseröhrenkrebs.

In der medikamentösen Behandlung bei Zwerchfellbrüchen werden daher Wirkstoffe eingesetzt, die vor den Auswirkungen der Magensäure schützen. Sogenannte Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol und Pantoprazol oder Histaminrezeptorblocker wie Ranitidin und Cimetidin drosseln die Produktion der Magensäure. Antazida wie Aluminiumhydroxid, Magnesiumhydroxid und Calciumcarbonat verringern den Säuregehalt.

Rückruf von Medikamenten mit Ranitidin

Zahlreiche Medikamente mit dem Wirkstoff Ranitidin dürfen seit September 2019 vorläufig nicht mehr verwendet werden. Eine aktuelle Liste der betroffenen Medikamente finden Sie hier: Rückruf Ranitidin-Arzneimittel wegen Nitrosamin-Verunreinigung. Ranitidin zählt zur Wirkstoffgruppe der H2-Antihistaminika und wird vor allem bei folgenden Krankheitsbildern angewendet:

Anaphylaktischer SchockGastritisSodbrennenZwerchfellbruch: NN

Die Europäische Arzneimittelagentur hat den EU-weiten Rückruf angeordnet, weil bei einem Hersteller des Wirkstoffes in Indien (Saraca Laboratories Limited) Verunreinigungen nachgewiesen worden waren. Dabei handelt es nach Angaben des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) um N-Nitrosodimethylamin (NDMA). Diese Nitrosamine gelten als möglicherweise krebsauslösend.

2018 hatten NDMA-Verunreinigen bereits bei einer anderen Wirkstoffgruppe, den Sartanen, zu zahlreichen Rückrufen gesorgt. Inzwischen hat das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker 38 Präparate untersucht und für nicht kontaminiert erklärt. [https://www.gelbe-liste.de/nachrichten/sartan-stichproben-ndma-ndea-frei]

Operation von Zwerchfellbrüchen

Für die Operation von Zwerchfellbrüchen gibt es eine Vielzahl von Techniken. Welche Methode angewendet wird, richtet sich nach Größe und Ausmaß der Hiatushernie. Mit einer sogenannten Hiatoplastik beispielsweise werden unkomplizierte Hiatushernien gerafft und stabilisiert. Bei einer Gastropexie wird ein verrutschender Magen an der Bauchwand oder einem intakten Teil des Zwerchfells fixiert. Bei der sogenannten Fundoplicatio nach Nissen wird eine Magenmanschette eingenäht, die Speiseröhre und den unteren Speiseröhrenschließmuskel (Ösophagussphinkter) sowie den Mageneingang (Kardia) so verbunden, dass kein Mageninhalt mehr in die Speiseröhre aufsteigen kann. Große Zwerchfellbrüche werden mitunter mit einem Kunststoffnetz versorgt, dass beschädigte Teile des Diaphragmas dauerhaft ersetzt. Mitunter werden auch die unterschiedlichen Operationstechniken kombiniert.

Prognose

Die Heilungsaussichten nach einer Zwerchfellbruchbehandlung gelten als sehr gut. In bis zu 90 Prozent der Fälle von erworbenen Hiatushernien sind die Betroffenen nach einer Operation beschwerdefrei. Negative Auswirkungen auf die Lebenserwartung oder tödliche Verläufe sind nicht bekannt.

Schlechter ist die Prognose bei angeborenen Zwerchfellbrüchen. Das gilt vor allem dann, wenn eine ausgeprägte Hiatushernie das Lungenwachstum stark beeinträchtigt hat. Nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes betrug die Mortalitätsrate bei angeborenen Hiatushernien im Jahr 2015 mehr als 10 Prozent (29 Todesfälle auf ca. 250 Kindern).

Vorbeugung

Erworbenen Hiatushernien lässt sich vor allem durch eine gesunde Lebensweise vorbeugen. Zu den Hauptrisikofaktoren zählen Übergewicht und Bewegungsmangel. Bewegung stärkt nicht nur die Muskulatur (und damit auch das Zwerchfell), sondern hilft gegebenenfalls auch beim Abbau von Übergewicht.

Eine frische und abwechslungsreiche Ernährung sowie eine Trinkmenge von mindestens 2 Litern pro Tag fördern darüber hinaus eine gesunde Verdauung, die starkes Pressen beim Stuhlgang überflüssig machen kann.